Rinoplasti – Burun Estetiği

TANIM
Burnun yeniden şekillendirilmesi ve estetik görünüm verilmesi anlamına gelen rinoplasti ameliyatı estetik cerrahi ameliyatları arasında en sık gerçekleştirilen ameliyatlardan birisidir. Yüzün ortasında ve en dikkat çeken bölgesinde yer alan burun estetik bir görünüme sahip olduğunda ne kadar olumlu bulunuyorsa, kötü bir görünüme sahip olduğunda da o kadar olumsuz tepki alır. Bu durumun istisnaları da vardır. Yüzünde estetik ölçütlere uymayan burna sahip birçok insan bu durumu avantaj olarak görüp böyle bir karakter sergileyebilir.
Çok iyi planlama, dikkatli bir cerrahi ve yine hassas bir ameliyat sonrası bakım kesinlikle mükemmel bir sonucu garanti edemez. Ameliyat öncesi ve sonrası dokuların durumu, ameliyat sonrası dönemde yara iyileşmesindeki aşırı değişkenlikler, ameliyat sonrası bakım ve cerrahın cerrahi başarısı sonuç üzerindeki esas önemli faktörlerdir. Kesin sonuç genellikle bir yıl sonra görülmekle birlikte bazen bir kaç yıla kadar ortaya çıkmayabilir. Bu sürenin uzaması esas olarak kişisel faktörlere bağımlı olmakla birlikte, esas olarak burun ucu cildinin kalınlığına ve burun ucu projeksiyonunu sağlayan faktörlere bağlıdır.
Rinoplasti ameliyatı sadece estetik bir ameliyat değildir. Burun fonksiyonel bir organdır. Nefes almaya, alınan havanın temizlenmesi ve nemlendirilmesi gibi fonksiyonlara sahiptir. Rinoplasti ameliyatı sonuçları itibarı ile aynı zamanda fonksiyonel özellikleri olan bir ameliyattır. Rinoplasti ameliyatında hem kemik hem de kıkırdak yapı yeniden şekillendirilirken, fazla büyük olan yapılar küçültülür, eksik ya da çökük olan yapılar ilave dokularla genişletilir ya da büyütülürler. Bu esnada solunum yolunu daraltan yapılar özellikle septum deviasyonları (eğrilikleri), septum luksasyonu ve septum eksiklikleri veya kanat çöküklükleri de düzeltilir.

Burun birçok doku içerir. Deri ve deri altı dokusunun yanı sıra, kemik, kıkırdak, adale, bağ dokusu ve iç astar gibi dokularda vardır. Burnun iç yüzünü astarlayan kırmızı-pembe renkteki nemli doku mukoza olarak isimlendirilir. Burun kanadı iç yüzü, septum ve konkaları örten mukoza kısmen de olsa birbirinden farklılık gösterir. Burun delikleri hizasında dışa açılan bölümden içeri doğru yaklaşık 1 cm genişliğindeki bölümde kıllar vardır. Burun iskeleti üst yarıda kemik alt yarıda kıkırdak dokudan oluşur.

Burun yapısı komplekstir ve iskelet, destek yapı ve yumuşak doku örtüsünden ibarettir. Alttaki çatıyı örten yumuşak doku içinde cildin yanı sıra subkutan doku ile birlikte fasya ve adaleler vardır.
Cilt ince ya da kalın, açık veya koyu renkte olabilir. Koyu renkte olanlar genellikle daha kalın olup cilt altı dokusu da daha fazladır. Kalın cilt, inceye oranla, altındaki değişikliklere daha zor ve daha az adapte olur.
Burunun değişik bölgelerinde cildin kalınlığı farklılık gösterir. Cilt ve ciltaltı dokusu supra tip bölgesinde en kalındır.Yukarı doğru nazofrontal bölgeye doğru incelir ve en ince cilt buradadır. Cilt ve ciltaltı dokunun en ince olduğu yer nazal kemikle lateral kıkırdakların birleştiği bölgedir.

Burunda rinoplasti ile ilgili üç adale vardır.
Bunlardan önemi fazla olanı depressör septidir. Bu adale eğer hiperaktif ise yüz mimikleri esnasında belirgin burun ucu düşüklüğüne sebeb olabilir. Bu görünüm medial kıkırdakların ayakları üzerine olan etkisinden dolayıdır. Depresör septi adalesi fonksiyonları kısıtlanırsa bu problemin önüne geçilebilir.

STANDART LABORATUAR ve RADYOLOJİK İNCELEMELER
Sadece estetik amaçlı yapılan rinoplasti ameliyatı için özel bir radyolojik inceleme yapılmaz. Hastanın solunum yolları ile ilgili bir şikâyeti varsa paranazal sinüs grafisi veya paranazal sinüsler ve burun boşluklarının tomografik tetkiki yapılır. Olası septum deviasyonları, konkaların durumu ve sinüs boşlukları değerlendirilir.
Hastanın solunum yolu problemleri varsa burun içi muayenesi, septum ve konkaların değerlendirmesi yapılır, gerekirse rinomanometri istenebilir. Burun içi yapıları direkt olarak en iyi endovisual sistemle görüntülenir. Bu aşamalardan sonra ameliyata karar verildiğinde hastanın genel sağlık durumu gözden geçirilir. Geçirilmiş rahatsızlıklar, tansiyon, diyabet, sigara ve ilaç alerjileri sorgulanır.

KLİNİK YAKLAŞIM
Estetik burun ameliyatının ilk işlemi hasta ile yapılan etraflıca görüşmedir. Hasta yapılacak bu işleme istekli olmalıdır. Estetik burun ameliyatı genellikle yüz gelişimi tamamlandıktan sonra yani 18 yaşında gerçekleştirilir. Bazı özel durumlarda bu sınır değiştirilebilir. İlk önce hastanın istekleri dinlenir. Daha sonra burun muayenesi yapılır. Burun hava yollarının değerlendirilmesi ve septum muayenesini takiben burun hump’ı, kemik ve kıkırdak yapıların deformiteye katkısı araştırılır. Geçmişteki darbelerin iskelet ve yumuşak dokuya verdiği zararlar değerlendirilir. Varsa daha önce geçirilmiş ameliyatlar hakkında detaylı bilgi alınır. Burunun yapısının ayrıntılarına geçmeden önce hastanın yüz yapıları değerlendirilir ve bu yapıya burunun uygunluğu ya da uygunsuzluğu incelenir.

Hasta ile görüşürken burunda yapılabilecek ve yapılamayacak işlemler belirlenir ve hastanın istekleri ile karşılaştırılır. Hastanın isteklerini belirlemek ve cerrahi planlamaya yardımcı olmak üzere bilgisayardan yararlanılabilir. Bilgisayarda yapılan çalışmalar ameliyat planı ve sonrası için fikir verici olabilir, ancak hiç bir zaman bunu garanti etmez. Bu işlem yapılmadan önce hastaya bu durum açıklanmalı ve asla “ameliyat sonrası sizin burnunuz bu şekilde olacak” gibi ifade kullanılmamalıdır. Hastanın solunum yolu problemleri varsa bunla ilgili teşhisi gerçekleştirildikten sonra yapılacak tüm işlemler ve olası sonuç açıklanarak ameliyata karar verilir. İlk görüşmenin yeterli olmadığı durumlarda hastanın ilk bilgilendirilmesini takiben ikinci ayrı bir görüşme yapmak daha yararlı olur.

RİNOPLASTİ AMELİYATI: CERRAHi TEKNİK
Estetik cerrahinin en riskli ameliyatlarından biri buruna yapılan estetik ameliyatlardır. Açık ya da kapalı yöntem olarak isimlendirilen tekniklerle yapılır. Kapalı yöntemle yapıldığında işlemlerin çoğunun veya açık yöntemle yapıldığında işlemlerin bir kısmının (bazı bölümleri direkt görülerek) sadece el yordamı ile yapılıyor olması sonuçta bazı problemleri beraberinde getirmektedir. Ameliyat başarılı yapılsa bile ameliyat sonrası dönemde skarlaşma veya iyileşen dokuların yer ve şekil değiştirmesi ameliyatın sonucunu olumsuz olarak etkileyebilir.
En tecrübeli ellerde dahi birçok rinoplasti ameliyatı ideal olandan uzak olabilir. Bu başarısızlığı zaman zaman hasta fark etse de, hastanın şikâyetçi olmadığı ancak yapan cerrahın başarısız bulduğu birçok rinoplasti ameliyatı da vardır.
Ameliyat sonrası gelişebilecek ikincil deformitelerin ve komplikasyonların yaklaşık bir yıl sonra ve aynı cerrah tarafından düzeltilmesi en doğru olanıdır.

Anestezi
Rinoplasti ameliyatı genel anestezi ya da lokal anestezi altında yapılabilir. Genellikle tercih edilen genel anestezi olmakla birlikte bazı cerrahlar sedasyon ile birlikte lokal anesteziyi tercih etmektedir.

Ameliyat Sonrası Bakım: Erken ve Geç Dönem
Hasta tamamen kendine gelene kadar gözlem altında tutulur. Burun deliklerinden ve retrofarinkse arkadan kanama ile kan gelebilir. Bu kanama normalde en fazla 12-24 saat sürer. Ameliyat sonrası dönemde burun çevresi ve göz kapakları üzerine buz uygulaması yaparak kanama, hematom ve ödem kontrolu yapılır. Ameliyat sonrası 4-5 saat aralıklı buz uygulaması yeterli olur. Baş elevasyonda tutularak ödemin sınırlı olması sağlanır. İlk 36-48 saat içinde ödem maksimum seviyesine ulaşır, ve bundan sonra şişlikler inmeye başlar. Duruma göre 12-48 saatler arasında tamponlar alınır.
Bu arada gözyaşı sistemindeki ödemden dolayı göz yaşları drene olamadığı için hastanın gözlerinde ilk 2 gün yaşarma olur daha sonra düzelir. Göz çevresinde morarma bu dönemde ortaya çıkar ve en geç ikinci-üçüncü hafta sonunda geriler. Burun, burun çevresi ve yüzde oluşan ödemlerin % 60-70’i ilk 3 haftada, yaklaşık % 80 i ilk 2 ayda geriler. Geri kalan ödemin çekilmesi ve burnun tam şekil alması yaklaşık 1 yıl sürer. Bu dönem içinde bazen ödemin inmesini hızlandırmak ve burun şeklini korumak için masaj ve fizyoterapi yapılabilir. Hastaların tümü burunlarını en az 2 ay süreyle güneş ışınlarından korumalıdırlar. Güneşe maruz kalan burunlarda şişlik ve burun cildinde hiperpigmentasyon görülebilir
İnfeksiyon olasılığına karşı normal rinoplastide rutin olarak antibiyotik kullanımının yeri yoktur. Eğer tamponlar yarım günden fazla bırakılacaksa veya alloplastik materyal veya kıkırdak gref konmuşsa antibiyotik verilir. Hastanın kardiyak kapakcık hastalığı, yüzünde akne veya burun çevresinde folliküliti varsa yine antibiyotik kullanılır

RİNOPLASTİ AMELİYATI KOMPLİKASYONLARI
Burun ameliyatlarından sonra en sık görülen komplikasyon burun kanaması yani epistaksistir. Bunun görülme sıklığı ameliyat süresinin uzaması ile paralellik gösterir.

RİNOPLASTİ SONRASI OLASI ERKEN KOMPLİKASYONLAR:
Dorsal şişlik, burun cildi ödemi ve özellikle burun ucu cildindeki değişiklikler erken dönemde oldukça yaygındır.
Ekimoz Burun çevresi ve göz etrafındaki morluk hemen her hastada ameliyat sonrası ilk 10–15 gün süreyle devam eder. Nadiren bir kaç ay süreyle görülen yaygın bir komplikasyondur.
Burun içi mukoza şişliği Ameliyat sonrası ilk ay içinde oldukça yaygın görülür. Allerjik rinit veya vazomotor rahatsızlığı olan hastalarda bu durum daha sıktır.
Burun içi mukoza kuruluğu Rinoplasti sonrası çok sık görülür. Özellikle kış aylarında ev içi nem oranı düşük olduğunda veya kuru çevre şartlarında daha çok karşılaşılır. Bu nedenle ameliyat sonrası tüm hastalara nemlendirici solusyon vermek gerekir (Serum Fizyolojik damla, Steri-Mar sprey, Tonimer gel gibi).
Hematom Ameliyat sonrası hematom(burun dokuları içerisine kanama olması) oluşumu nadir olarak görülür.
İnfeksiyon Rinoplasti sonrası infeksiyon bazen değişik şekillerde görülebilir. En sık görülen infeksiyon şekli ciltaltı dokuları ve mukozayı tutan vestibülit şeklindedir. Bu infeksiyon streptekoklara karşı hassas antibiyotiklerle kısa sürede tedavi edilir.
Toksik şok sendromu potansiyel olarak öldürücü bir komplikasyondur. Ameliyat sonrası dönemde yüksek ateş ve halsizlik ile başlar. Tedavinin başlangıcında buna neden olan tamponlar çıkarılır. Yoğun IV sıvı replasmanı ve Beta laktamaz antibiyotik IV olarak verilir.
Greft enfeksiyonu, rejeksiyonu veya muhtemel ekstrüzyonu ameliyattan sonra ilk hafta içinde görülebilir. Bazen ameliyattan yıllar sonra da görülebilir.
Epistaksis Bu komplikasyon son yıllarda oldukça azalmıştır. Eğer kanama yeri direkt olarak görülürse gümüş nitrat veya elektrokoter ile koterize edilir. Biyolojik olarak yıkılabilen hemostatik bir materyalle burun tamponu yapılarak pıhtılaşma oluşumu stimüle edilir.
Mukoperikondrium defektleri cerrahi girişim sırasında mukozanın yırtılması sonucu gelişebilir. Genel bir kural olarak eğer yırtık tek taraflı ise bu yırtık perforasyonla sonuçlanmaz. Mukoperikondrial yırtık çift taraflı ise septum perforasyonu oluşabilir. Ameliyat sonrası oluşan bu perforasyonlar intranazal nemlendirme ile tedavi edilebilir.
Lakrimal sistem yaralanması oldukça nadirdir. Eğer yaralanma olursa bu genellikle kısa sürer ve ciddi sekel bırakmaz.
Koku alma duyusunda değişiklik ve hatta tam koku alamama oldukça yaygındır. Olfaktör bölge direkt olarak burun cerrahisinden pek zarar görmez. Septuma yapılan müdahelelerde risk daha fazladır. Mukoza ödemi, kan pıhtılarının sebeb olduğu burun tıkanıklığı, ilaç reaksiyonları geçici koku kaybına yol açabilir.
Depresif reaksiyon Rinoplasti ameliyatı sonrası görüntü değişikliğini ve imajını beğenmeyen hastada görülen en ciddi komplikasyon depresif reaksiyon ve red etmedir. Bu problemden kaçınmak için hastanın beklentileri ve cerrahın hastadaki imaj problemi üzerindeki tespitleri iyice tartışılmalıdır. Bu problem pansumanlar açılır açılmaz kendini gösterebilir. Hasta ne arkadaşları ne de cerrahı tarafından sonuç başarılı dahi olsa ikna edilemez. Bu hastalar yüzündeki kişisel imaj değişikliğine istekli değildirler. Böyle hastalara psikiyatrist desteği gerekir ve bunu ameliyat öncesi dönemde yapmak gerekir. Bu problemin çözülmesi için cerrah, hasta ve psikiyatrist üçlüsü beraberce çalışmalıdır. Ayrıca her hastanın ameliyat sonrası yeni burun şeklinin oturması zaman alacağının hasta ve özellikle hasta yakınlarınca unutulmaması gerekir.

RİNOPLASTİ SONRASI OLASI GEÇ KOMPLİKASYONLAR:
Supratip deformitesi (polybeak deformitesi) Rinoplasti ameliyatları sonrası en sık görülen komplikasyonlardan birisidir. Supra tip deformitesi burun ucunda sert ve yumuşak hump’ın birleştiği en zayıf noktada kendini gösteren bir deformitedir. En tecrübeli ellerde bile hesaplanamayan bir hata sonucu ortaya çıkabilir.
Semer Burun (saddle nose) deformitesi: En sık rastlanan nasal deformitelerdendir. Konjenital veya sonradan kazanılmış olabilir, ya da sifilitik, travmatik veya iatrojenik olabilir. En sık nedense septal desteğin kaybedilmesidir.
Burun deliklerinin darlığı, Hava yolu yetersizliği Problemleri: Kural olarak nazal kavite yeterince serbest ve geniş ama her iki vestibul dar olduğundan solunum sıkıntısı olur. Ameliyattan sonra gelişen vestibuler darlıkları düzeltmek oldukça zordur. Yetersiz yapılan düzeltmelerden sonrada hemen nüks eder.
Burun dorsumunun tekrar eğrilmesi: Burun dorsumu ve üst bölümdeki yapıların ameliyat sonrası yeniden eğrilmesi ve yamulması oldukça sık karşılaşılan komplikasyonlardandır ve aşırı eğri burunların ameliyatlarından sonra görülür.
Hastanın memnun olmaması: Yapılan ameliyat doğru indikasyon ve teknik ile yapılmış, cerrahı ve diğerleri tarafından başarılı bulunsa bile hastayı memnun etmeyebilir. Hastanın memnuniyeti olmamasının en önemli nedenlerinden biri ameliyat öncesi yapılan görüşmede hastanın beklentilerinin ve hastanın esas ameliyat amacının tam anlaşılmamasıdır. Bu sebeple hastaların ameliyat öncesi fotoğraflarının alınması esastır.

PAGE

PAGE 4